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美龄心理咨询协议书

发布时间:2018-10-13文章来源:未知浏览次数:

 北京美龄心理咨询中心

心理咨询协议书

 
 
本人确认自己是心理问题,我自愿接受心理咨询调整,并向美龄心理咨询中心的心理咨询师请求给予心理援助。
本人或家属签名认:_________________________________________________________________________________________________________________________




美龄心理咨询协议说明
 
本协议为保障心理咨询效果而定。
美龄心理咨询的目标是提升生活质量,提高生命质量。
心理咨询是一项基于生命质量和生活质量提升的投资,是一项高智慧高情商的高端服务。心理咨询服务的效果是求助者和心理咨询师的共同目标,也是此次心理咨询服务的唯一目标。此协议作为心理咨询服务重要的一部分,为保障心理咨询效果而定。认真研读后,领悟协议真谛,方可签订本协议。
美龄心理咨询中心遵循以心理援助效果为中心的原则,在咨询中,如咨客不配合心理咨询师,总是质疑,会拉长心理咨询时长,增加咨询费用。求助者不按约定完成心理作业,不遵守咨询中提出的言行调整规范,会使咨询无效,咨询师会拒绝为咨客提供心理援助。
心理咨询服务是一个心理成长的过程,是心理调整重塑的过程。由于家庭教养不当、家庭生长环境不良导致的问题,或长期多方面叠加性创伤导致的问题,绝不会经过数次咨询调整就能收到满意的效果。这样的情况做咨询见效容易,稳定不易,最好长期跟随心理咨询师学习课程,定期维护,让成长稳固,方能获得心灵的祥和宁静。
 


心理咨询协议书 
甲方:           
乙方:北京美龄信息咨询中心
 
一、甲乙双方的责任
甲方求助者及其家属的责任
(1)对心理咨询师的尊重和信任是效果保障的前提条件。
(2)向心理咨询师提供与心理问题有关的真实情况资料。
(3)积极主动地与咨询师一起探索解决问题的方法。
(4)完成咨访双方通过协商约定的所有成长作业。
(5)家属中求助者的重要他人必须随同求助者一同进行心理咨询调整。
(6)除出现危及生命安全的状态外,非约定的咨询时间,不能打扰咨询师;如有特殊情况需要反馈,须以邮件形式发送指定邮箱。
(7)严格遵守时间约定,如有特殊情况提前半个工作日告知乙方。
 
乙方心理咨询师的责任
(1)帮助求助者解决心理上的问题;
(2)严格遵守保密原则。保密例外除外。(求助者出现危及自身或他人财产生命安全的情况,属于保密例外)
(3)一切咨询方案须与求助者协商,在其知情接受的范围内进行。
(4)授人以渔,助人自助。
(5)除咨询关系外,不与求助者及其家属建立咨询以外的任何关系。
(6)严格遵守时间约定,如有特殊情况提前半个工作日告知甲方。
 
二、收费标准及心理咨询方式
1、乙方心理咨询师:         ,预约费:            元,
咨询收费标准:          元/50分钟,
全天陪护收费标准:           元/天,
出询收费标准:          元/天(出询时,甲方须负责乙方咨询由北京往返目的地城市的交通费,当地食宿费及人身安全)
2、心理咨询服务时长和期限:视咨客需要而定。
3、在心理咨询服务期限内,乙方为甲方提供心理咨询服务,在心理咨询服务中所产生的其它费用,须由甲方自理。
4、乙方心理咨询师和甲方家人及重要他人的沟通与调整,也属于为甲方提供心理咨询服务的计时收费范围。凡是有心理咨询师参与的沟通时间都属心理咨询服务。只要是有助于求助者进行自我调整的方式方法,心理咨询师都会采用。另外甲方家人及重要他人需要倾诉时可以选择专业的树洞心理咨询师,______________________________。
5、一对一心理咨询的方式有面对面、电话、网络视频三种。
6、心理咨询调整的形式:有私密交谈,也有游戏、心理剧、读书、绘画、音乐、舞蹈、室外运动拓展、旅游等多种形式。
7、心理咨询方式:心理咨询师与求助者参与人数的不同可将心理咨询划分为:一对一咨询、多对一团体咨询、一对多团体咨询、多对多团体咨询,共四种方式。
 
三、违约责任与退费
1、每次心理咨询服务,甲乙双方均须按约定时间提前5-10分钟来到心理咨询中心,做好准备工作,调整好状态,保证咨询效果。如采用远程电话或网络咨询,须提前5-10分钟,检查好电脑或电话,以便进入咨询状态。
2、甲方迟到,仍按原预约时间计时计费。甲方无故爽约,按一个咨询时计时计费,并取消本次咨询。
3、乙方迟到,双倍补偿甲方咨询时长;乙方无故爽约,补偿甲方两个咨询时。
4、心理咨询服务未开始,在双方都没有违约的前提下,甲方中止乙方提供的心理咨询服务,乙方会在确认甲方给予退费账号后,十五天内全额退费。心理咨询服务开始后,扣除已消费的金额,余额在确认退费账号后十五天内退回。
 
四、注意事项:
未尽事宜,协商解决。此协议一式两份,签字生效。
 
                                                   
甲方/家属:                        乙方:北京韩美龄信息咨询中心
联系电话:                   联系电话:
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